診療費用の案内

Medical Expenses

自費診療費用

※ 平成28年11月9日一部改定

診察料文書料
初診料
  • 平日時間内
  • 休日
  • 3,240円
  • 5,950円
  
再診料
  • 平日時間内
  • 休日
  • 2,160円
  • 3,600円
  
クローバー相談室（不妊カウンセリング）
  • 当院通院中の方
  • 上記以外の方
  • （無料）
  • 3,240円
 当院専属不妊カウンセラーが対応
※30分まで　以後15分毎に1,080円加算
子宮頚ガン検診 6,920円  
子宮体ガン検診 3,240円 子宮頚ガン検診と同時実施の場合に追加
診断書 2,700円  
不妊治療助成金申請書 2,700円  
生命保険証明書 5,400円  

予防接種
インフルエンザワクチン 3,780円  
  • 子宮頸がん予防ワクチン
  • （HPVワクチン）
  • 18,360円
  • 17,280円
  • 1回目
  • 23回目

検査料
LH 2,600円  
FSH 2,600円  
エストラジオール（E2） 3,240円  
プロゲステロン（P4） 2,920円  
抗精子抗体 5,400円  
梅毒定性（TPHA） 1,300円  
B型肝炎抗原 1,200円  
C型肝炎抗体 2,700円  
HIV抗体 2,700円  
感染症検査セット（4項目） 6,480円 梅毒定性、B型肝炎抗原、C型肝炎抗体、HIV抗体
淋菌クラミジア同時検査（PCR法） 6,480円  
淋菌（PCR法） 4,320円  
クラミジア（PCR法） 4,320円  
風疹抗体（HI法） 1,620円  
麻疹抗体（EIA法） 3,240円  
単純ヘルペスウィルス抗体（EIA法） 3,240円  
ムンプス抗体（EIA法） 3,240円  
ヒトパピローマウィルス（HPV） 7,560円 中～高リスクタイプ
経口避妊薬定期検査
  • 採血
  • 子宮頚ガン検診
  • 2,700円
  • 2,700円
 総コレステロール、ALT、AST
妊娠反応検査 2,160円  
超音波検査 5,400円  
妊娠初期検査セット 13,700円 非課税

注射料
HMG製剤
フォリルモンP

  • 300単位
  • 150単位
  • 75単位
  

  • 5,840円
  • 2,920円
  • 2,520円
  
フォリスチム

  • 225単位
  • 150単位
  • 75単位
  • 50単位
  

  • 10,460円
  • 6,480円
  • 4,660円
  • 3,930円
  
HMGフジ

  • 150単位
  • 300単位
  

  • 2,500円
  • 5,000円
  

  •  
  • 300単位は150単位×2
フォリスチムカートリッジ

  • 600単位
  • 300単位
  

  • 43,200円
  • 23,760円
  
ペン型自己注射器 3,450円 フォリスチムカートリッジ専用
ペン型自己注射器専用針 1,080円 9本入り／箱
プロゲストン注　50mg 970円  
プロゲストンデポー　125mg 930円  
ガニレスト 0.25 9,720円  
HCG製剤
  • 10000単位
  • 5000単位
  • 3000単位
  • 1,520円
  • 1,200円
  • 1,070円
  
注射手技料 1,080円  

薬剤料
ブセレキュア点鼻薬 9,250円  
プレマリン錠 20円  
ジュリナ錠 80円  
プラノバール錠 50円  
デュファストン錠 90円  
プロゲストン5mg錠 30円  
ルティナス膣錠 430円  
シアリス錠 1,730円  
低用量経口避妊薬 3,240円 1シート（1周期分）
調剤処方料 1,080円  

その他
子宮内避妊具
マルチロード 32,400円 挿入処置料、処方薬料込、2年毎に交換
ノバT380 48,600円 挿入処置料、処方薬料込、5年毎に交換
抜去処置料 4,320円  

一般不妊治療
人工授精（AIH） 11,400円  
精子凍結保存 8,640円 保管料を含む

生殖補助医療
採卵 115,000円 採卵前の感染症検査を含む
体外受精（受精卵培養を含む） 115,000円  
顕微受精

  • 卵10個まで
  • 卵11個以上
  • 54,000円
  • 86,400円
 体外受精の料金に加算
胚盤胞培養 32,400円 体外受精の料金に加算
胚移植 75,600円  
受精卵凍結（ガラス化法） 54,000円 6ケ月の保管料を含む
凍結受精卵融解 54,000円  
凍結受精卵保管料 10,800円 6ケ月間

治療内容による費用例

（治療内容により費用が変わります。詳細はお問い合わせください）

採卵＋体外受精まで
採卵 115,000円  
卵および精子培養 115,000円  
合計 230,000円  

採卵＋体外受精＋胚盤胞培養まで
採卵 115,000円  
体外受精 115,000円  
胚盤胞培養 32,400円  
合計 262,400円  

採卵＋体外受精＋受精卵凍結（胚移植しない）まで

※顕微授精を行った場合は、顕微授精費用が加算されます。
採卵 115,000円  
体外受精 115,000円  
胚盤胞培養 32,400円  
受精卵凍結 54,000円  
合計 316,400円  

胚移植＋受精卵凍結
胚移植 75,600円  
受精卵凍結 54,000円  
合計 129,600円  

凍結胚融解＋胚移植
凍結受精卵融解 54,000円  
胚移植 75,600円  
合計 129,600円